推进医保商保协同发展 国家医保局首次制定商保创新药目录

2025年国家医保目录调整工作正在进行。与往年不同的是，今年目录调整中增设了商保创新药目录，这也是国家医保局首次制定商业健康保险创新药目录。

近年来，我国基本医保参保率一直巩固在95%左右，但基本医保总体筹资水平不高，因此必须牢牢把握“保基本”定位。随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分新药、好药因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。同时，随着经济社会发展，我国商业健康保险在保障效能上还有较大发展空间。2025年国家医保药品目录调整，新增设商保创新药目录，推动更多创新药进商保，更好满足人民群众多元化用药需求。

国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：商保创新药目录由国家医保局组织制定，我们考虑与医保目录同时申报、同步调整。企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。

由于医保与商保缺乏协同，两者在产品设计、保障范围、信息共享等方面缺乏合作，常让群众陷入“重复投保”或“保障缺口”等困境，患者报销时遭遇“医保不保、商保也不保”等麻烦。国家医保局表示，将针对商业健康保险发展过程中面临的难点，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展。

国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：以建立商保创新药目录为切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据去赋能商保，实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算，信息多跑路，患者少跑腿。

医保与商保协同发展，重点瞄准群众反映强烈的"结算难"问题。一直以来，购买商业医疗保险的患者通常需先垫付医药费用，再凭发票、病历等材料向保险公司申请理赔，流程烦琐且耗时较长。为破解这一难题，近年来，国家医保局大力推进医保、商保同步结算，患者在医院窗口“一站式”理赔。

去年，国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算。近一年来，上海、山东、杭州、厦门等省市，“商保+医保”一站式结算支付平台相继落地。在山东，通过省医保商保同步结算平台，可自动识别患者的医保和商保资格，患者无需申请、不用提供材料，保险公司就能在规定时间内完成赔付。

山东省淄博市医疗保障局淄川分局局长 张卿文：通过基本医保、大病大额数据与齐惠保信息互联互通，参保人在办理出院结算后，无需提交理赔申请，结算数据自动推送至齐惠保一站式理赔系统，主承保公司复核理赔结果后直接将赔款支付至参保人社保卡的金融账户。

目前，山东全省范围内都已实现医保商保同步结算，截至今年8月，已同步结算3600多万笔，共计21亿多元，惠及560万参保人。

当前，由于医保数据赋能的权限局限于省市级别，跨省就医患者难以实现医保商保同步结算。为解决这一难点，日前首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线。在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等试点医院，异地就医的患者也可以实现医保、商保一站式结算。